中山医院多学科协作,金山医院神经外科成功抢救一例气管无名动脉瘘患者

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中山医院多学科协作“零切口”救治十七岁少年

清华长庚成功切除12岁少年体内巨大神经鞘瘤


清华新闻网8月30日电如图中所示,本是正常人心脏、左肺的位置,被发于神经鞘的巨大肿瘤占据,导致一位刚满12岁的男孩胸痛、咳嗽、呼吸困难。近日,北京清华长庚医院神经外科与胸外科联手,由神经外科王贵怀主任主刀,成功为男孩切除胸腔巨大神经鞘肿瘤。

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患者胸腔内巨大的肿瘤。

半年前,患者经常会出现胸痛、咳嗽和呼吸困难,在当地医院检查发现左侧胸腔巨大占位,左肺及心脏明显受压。王贵怀大夫接诊,仔细查体了解病情,并反复认真阅片后,认为左侧胸腔巨大肿瘤来自于胸椎椎管内,神经鞘瘤可能性大。该肿瘤体积巨大,占据绝大部分胸腔空间,压迫左肺、纵隔大血管及膈肌。

到底要不要手术?不手术,在肿瘤的压迫之下,男孩的胸腔将逐渐失去呼吸的空间;一旦压迫脊髓,则神经受损又将导致瘫痪。手术,难度极大,术中稍有闪失,男孩就有可能因为大出血而死亡。且一旦决定手术进胸,便无退路。

发病的半年时间里,患者父母已带着孩子跑遍了全国多家大型医院,均因手术难度大、风险高、可能会出现大出血以及瘫痪等后果,不予接纳。王贵怀大夫和患者、家属反复沟通,最终北京清华长庚医院神经外科病房收下了患者,神经外科医师团队决定为这位刚满12岁的男孩实施手术,挑战病魔。

王贵怀大夫组织病例会诊讨论,与胸外科副主任医师陈东红达成共识:如此巨大肿瘤除手术外尚无其他有效治疗手段;此手术风险虽高,但有一线希望都应该尽最大努力。团队制定了手术方案及意外情况处理预案后,在输血科马海梅主任及麻醉科张欢主任团队的全力支持下,手术如期进行。

术中发现,肿瘤不仅占据胸腔内大部分空间,且与心脏、主动脉、腔静脉、下肺静脉等组织紧密粘连,一旦分离过程中损伤大血管致出血,受肿瘤阻挡的情况下,病人将很快因大出血死亡。在胸外科团队的协助下,手术团队顶住巨大压力,经过5小时的连续奋战,肿瘤被完整移除胸腔。在麻醉科团队的协助下,患者术中生命体征稳定,心率及血压控制良好,平稳地度过了手术麻醉期,术后返回重症监护病房。

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术后复查影像,患者体内的肿瘤已被切除。

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术后神经外科王贵怀医师与胸外科陈东红医师一起查房。

在急重症许媛主任团队的精心治疗下,患者顺利转回神经外科病房。目前,患者已经康复出院。

供稿:清华长庚医院 编辑:李华山

近期,金山医院神经外科与多科室齐心协力,尽力抢救使一名气管切开罕见并发症病人化险为夷,家属转怒为喜。

两周前,复旦大学附属中山医院成功为一位颈部被砍伤的17岁患者实施急诊介入手术,通过多学科的综合治疗,患者将于6月8日出院。

来自浙江平湖的63岁女性患者,因突发意识障碍伴右侧肢体乏力,于2014年4月17日来我院就诊,经CT检查诊断为左侧基底节区脑内血肿,因家属对手术风险有顾虑,选择了保守治疗。但是风云不测,保守治疗10天后病情恶化,昏迷加深,舌根后坠,呼吸窘迫,血氧饱和度急骤下降,即行气管插管,然后又做了气管切开。5月17日凌晨患者气管内突然喷出大量鲜血,血流如注,数分钟出血800ml左右,经压迫止血病情暂时得到了控制,王尔松主任闻讯后迅速赶来医院协助治疗。考虑患者有两次甲状腺手术史,请普外科孙培龙主任会诊,初步排除了手术切口原因。可是,当日晚上及次日凌晨又凶猛出血1200ml。

近午夜12点,一辆来自邻省的救护车疾驰至中山医院急诊,转运来一位颈部刀伤大出血失血性休克的17岁少年。“患者送来时真的是个血人:颈部肿胀,不断有鲜血自口、鼻及气管切开伤口涌出。”介入科李长煜医生对当晚的场景依然记忆犹新,“伤情非常严重,随时有生命危险。”
急诊科立刻开通绿色通道,各相关科室值班医生迅速到位,由五官科、介入科、普外科、胸外科及血管外科联合会诊。

由于病人反复大出血,家属一时难以理解,牢骚满腹,王主任耐心地给予解释、疏导,平息了家属的怨气,并召集了胸外科、五官科、呼吸科、介入科、麻醉科等急会诊,大家一致认为气管无名动脉瘘导致大出血可能。征得家属同意后请了上海胸科医院心血管外科专家励峰教授急会诊,决定开胸探查,王尔松主任及胸外科钟金龙主任一同上台。术中发现两次甲状腺手术导致纵膈内疤痕粘连,无名动脉周围严重纤维化,气管与无名动脉的瘘口周围紧密粘连,无法血管搭桥也无法用常规手段分离无名动脉,强行分离容易导致大出血,后果不堪设想,手术一度陷入僵局。王主任提出由他来分离气管和无名动脉,凭着脑外科精细的操作技巧和剥离手法最终完整分离了无名动脉,励峰教授用心血管特有的缝合技巧顺利地缝合了无名动脉瘘口,钟金龙主任修补了气管瘘口。三位专家各展所长,手术历时3小时,大功告成。术后经过精心护理,康复治疗,日前患者已康复出院,家属也怀着喜悦的心情向医生道了声“谢谢”。

由于患者来院前,在当地医院已进行了颈部探查止血、气管切开术处理,对近颈中线部位一活动出血的血管断端进行结扎止血后,患者口腔、鼻腔仍有持续性大量出血。经口气管插管后发现管内有活动性出血!当地医生表示止血困难,建议紧急转往上海。

气管无名动脉瘘导致大出血是气管切开后极其凶险的并发症,极为罕见,而且易被误诊、漏诊。文献报道,该并发症若抢救不及时死亡率100%,即使紧急手术治疗,死亡率也高达75%。我院神经外科协同其他科室成功救治该类病患,彰显了神经外科医护人员极高的急救技能,同时也体现了我院多学科协同治疗的综合水平。

接诊后,医护人员监测患者心率增快至120次/分,处于休克前期。五官科值班医生立刻对患者进行了纤支镜检查,发现其咽后壁下部往上有鲜血涌出,从气管插管进入10-15cm后有血凝块,鲜血自下涌出。考虑颈部动脉出血口!抢救刻不容缓!

考虑到伤情严重,且已经进行了两次创伤性治疗,多科专家讨论决定尽量避免再次外科手术,先由介入科行血管造影。由于患者病情危重复杂,李长煜医生边完善必要的准备,边电话请示介入科颜志平主任。时间就是生命,尽管已是凌晨1点,颜主任迅速赶到现场并亲自主刀,组织介入手术室技术员、护士开始介入手术;五官科、普外科全程守护,急诊科周密协调。颈部动脉血管解剖复杂,需要医生耐心、仔细寻找,万不能遗漏。患者伤口在颈部中线偏左处,然而介入血管造影发现出血的血管来自于右侧的甲状腺上、下动脉。

“拿弹簧圈来!”颜主任当机立断,决定行栓塞止血。对于颈动脉分支动脉的栓塞,栓塞材料的选择,栓塞位置的选定,栓塞的手法都需要极其丰富的临床经验。遗漏出血血管会造成栓塞不彻底,不能解决问题,而栓塞过度,可能有异位栓塞,甚至脑卒中的风险。颜主任谨慎细致地使用微弹簧圈对出血血管分别进行了栓塞治疗,栓塞后造影结果满意,患者口鼻涌血当即消失。术后患者转入外科监护室继续治疗。在监护室继续抗休克抗感染等积极治疗下,患者四天后安返病房。

据悉,中山医院介入治疗科是国内最早开展介入放射学工作和建立独立病房的单位,是国家教育部和上海市重点学科。每年完成介入手术近六千例,肝癌及其并发症的介入治疗在国内和国外一直居领先地位。除了对于良恶性实体肿瘤的治疗外,介入技术在外周血管疾病以及外伤病人的血管局灶性损伤、创伤性假性动脉瘤、动静脉瘘形成等,可以起到对传统外科手术的补充和指向作用,从而能提高救治效率,增加救治成功的机会。

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